Ο ρευματικός πυρετός είναι μία φλεγμονώδης νόσος που μπορεί να επηρεάσει την καρδιά, τις αρθρώσεις, το δέρμα και τον εγκέφαλο. Εμφανίζεται τυπικά 2-4 εβδομάδες μετά από μία λοίμωξη από στρεπτόκοκκο. Τα συχνότερα συμπτώματα της νόσου περιλαμβάνουν πυρετό, αρθραλγίες, ακούσιες μυϊκές κινήσεις και, σε ορισμένες περιπτώσεις, ένα χαρακτηριστικό μη κνησμώδες εξάνθημα γνωστό ως οχθώδες ερύθημα.

Επιδημιολογία

Στο δυτικό κόσμο ο ρευματικός πυρετός είναι σχετικά σπάνιος μετά το 1960, πιθανώς λόγω της ευρείας χρήσης των αντιβιοτικών στην αντιμετώπιση των λοιμώξεων από στρεπτόκοκκο. Η νόσος ωστόσο έχει υψηλά ποσοστά θνησιμότητας τα οποία κυμαίνονται από 2-5%.

Ο ρευματικός πυρετός επηρεάζει συνήθως παιδιά ηλικίας 5-17 ετών και εμφανίζεται συνήθως 20 μέρες μετά από τη φαρυγγίτιδα. Στο 1/3 των περιστατικών η στρεπτοκοκκική λοίμωξη μπορεί να μην έχει προκαλέσει συμπτώματα.

Περίπου 325.000 παιδιά νοσούν κάθε χρόνο από ρευματικό πυρετό, ενώ μόλις στο 20% των περιστατικών η νόσος εμφανίζεται για πρώτη φορά στην ενήλικη ζωή. Ο ρευματικός πυρετός εμφανίζεται σε υψηλότερη συχνότητα στις αναπτυσσόμενες χώρες.

Σημεία και Συμπτώματα

Ο ρευματικός πυρετός εμφανίζεται συνήθως 2-4 εβδομάδες μετά από μία φαρυγγίτιδα. Τα συμπτώματά του περιλαμβάνουν πυρετό, επώδυνες αρθρώσεις με αυτές που επηρεάζονται να αλλάζουν στην πορεία της νόσου, ακούσιες μυικές κινήσεις και περιστασιακά ένα χαρακτηριστικό μη κνησμώδες εξάνθημα γνωστό ως οχθώδες ερύθημα. Η καρδία επηρεάζεται στο 50% περίπου των περιστατικών. Μετά από επαναλαμβανόμενα επεισόδια ρευματικού πυρετού μπορεί να προκληθούν βλάβες στις καρδιακές βαλβίδες. Το γεγονός αυτό μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια και να αυξήσει τον κίνδυνο κολπικής μαρμαρυγής και λοίμωξης των βαλβίδων.

Παθοφυσιολογία

Ο ρευματικός πυρετός είναι μία συστηματική νόσος που επηρεάζει το συνδετικό ιστό γύρω από τα αρτηρίδια και εμφανίζεται μετά από φαρυγγίτιδα, ιδιαίτερα από μία ομάδα στρεπτόκκοκων Α, τους Streptococcus pyogenes. Πιστεύεται ότι η νόσος προκαλείται από αντιγονική διασταυρούμενη αντιδραστικότητα. Η τελευταία αποτελεί μία αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου ΙΙ που λέγεται μοριακός μιμητισμός. Συνήθως, τα αυτοαντιδραστικά Β κύτταρα παραμένουν ανενεργά στην περιφέρεια χωρίς συνενεργοποίηση των Τ κυττάρων. Κατά τη στρεπτοκοκκική λοίμωξη, τα ώριμα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα όπως τα Β κύτταρα, παρουσιάζουν το βακτηριακό αντιγόνο στα CD4+ Τ κύτταρα τα οποία διαφοροποιούνται σε βοηθητικά Τ2 κύτταρα. Τα τελευταία στη συνέχεια ενεργοποιούν τα Β κύτταρα έτσι ώστε αυτά να διαφοροποιηθούν σε πλασματοκύτταρα και να προκαλέσουν παραγωγή αντισωμάτων εναντίον του κυτταρικού τοιχώματος του στρεπτόκοκκου. Ωστόσο τα αντισώματα μπορεί να στοχεύσουν επίσης το μυοκάρδιο και τις αρθρώσεις, προκαλώντας συμπτώματα ρευματικού πυρετού.

Το S. pyogenes έχει ένα κυτταρικό τοίχωμα που συντίθεται από διακλαδούμενα πολυμερή τα οποία σε ορισμένες περιπτώσεις περιέχουν πρωτεΐνη Μ, έναν ιογενή παράγοντα που είναι υψηλά αντιγονικός. Τα αντισώματα που παράγονται από το ανοσοποιητικό σύστημα και στοχεύουν την πρωτεΐνη Μ μπορεί να αντιδράσουν με τη μυοσίνη (μία πρωτεΐνη του μυοκαρδίου), το γλυκαγόνο και τα λεία μυϊκά κύτταρα των αρτηριών, προκαλώντας απελευθέρωση κυτταροκινών και ιστικές βλάβες. Η φλεγμονή συμβαίνει μέσω άμεσης προσκόλλησης του συμπληρώματος και της μεσολαβούμενης από τον υποδοχέα Fc προσέλκυσης των ουδετεροφίλων και των μακροφάγων. Χαρακτηριστικά σωμάτια Aschoff, που αποτελούνται από οιδηματώδες ηωσινοφιλικό κολλαγόνο περιβάλλονται από λεμφοκύτταρα και μακροφάγα και είναι ορατά με το μικροσκόπιο. Τα μεγαλύτερα μακροφάγα μπορεί να γίνουν κύτταρα Anintschkow ή γιγαντοκύτταρα Aschoff. Οι ρευματικές αγγειακές βλάβες μπορεί να συνοδεύονται επίσης από μεσολαβούμενη από κύτταρα ανοσιακή αντίδραση καθώς οι βλάβες αυτές περιέχουν Τ-βοηθητικά κύτταρα και μακροφάγα.

Στο ρευματικό πυρετό, οι βλάβες μπορεί να εντοπίζονται σε οποιοδήποτε επίπεδα της καρδιάς προκαλώντας διαφορετικά είδη καρδίτιδας. Η φλεγμονή μπορεί να προκαλέσει περικαρδίτιδα.

Διάγνωση

Σύμφωνα με τα κριτήρια Jones, η διάγνωση του ρευματικού πυρετού μπορεί να τεθεί όταν ο ασθενής παρουσιάζει 2 μείζονα ή 1 μείζον και 2 ελάσσονα κριτήρια σε συνδυασμό στοιχεία στεπτοκοκκικής λοίμωξης. Τα κριτήρια είναι:

Μείζονα Κριτήρια
  • Πολυαρθρίτιδα: Φλεγμονή που επηρεάζει τις μεγάλες αρθρώσεις. Τυπικά εμφανίζεται στα πόδια και έχει ανοδική πορεία.
  • Καρδίτιδα: Φλεγμονή των καρδιακών μυών (μυοκαρδίτιδα) που μπορεί να παρουσιαστεί ως συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια με δύσπνοια, παρικαρδίτισα ή καρδιακό φύσημα.
  • Υποδερματικοί όζοι: Ανώδυνες, σκληρές συγκεντρώσεις κολλαγονών ινών πάνω από οστά ή τένοντες. Εμφανίζονται συχνότερα στο πίσω μέρος του καρπού, το εξωτερικό του αγκώνα και την πρόσθια επιφάνεια των γονάτων.
  • Οχθώδες Ερύθημα: Ένα ερυθρό εξάνθημα που διαρκεί αρκετό καιρό και ξεκινά στα χέρια. Εξαπλώνεται προς τα έξω και σχηματίζει δακτύλιους, οι οποίοι στη συνέχεια ενώνονται μεταξύ τους παίρνοντας τελικά ένα οφιοειδές σχήμα. Το εξάνθημα δεν επηρεάζει το πρόσωπο και επιδεινώνεται με τη ζέστη.
  • Χορεία του Sydenham: Μία χαρακτηριστική σειρά ακουσίων ταχέων κινήσεων στο πρόσωπο και τα χέρια. Το σύμπτωμα αυτό μπορεί να εμφανιστεί αρκετά αργά στην πορεία της νόσου ακόμα και 3 μήνες μετά τη λοίμωξη.
Ελάσσονα Κριτήρια
  • Πυρετός 38.2-38.9 °C
  • Αρθραλγίες: Πόνος των αρθρώσεων χωρίς οίδημα (δεν συμπεριλαμβάνεται όταν υπάρχει πολυαρθρίτιδα σαν μείζων κριτήριο)
  • Αυξημένη ταχύτητα καθίζισης ερυθρών ή CRP
  • Λευκοκυττάρωση
  • Σημεία καρδιακού αποκλεισμού στο ηλεκτροκαρδιογράφημα
  • Προηγούμενα επεισόδια ρευματικού πυρετού ή καρδιακής νόσου

Πρόληψη

Ο ρευματικός πυρετός μπορεί να προληφθεί με την επιτυχή αντιμετώπιση της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης με αντιβιοτικά.

Σε ασθενείς με ιστορικό ρευματικού πυρετού μπορεί να χορηγηθούν αντιβιοτικά και προληπτικά. Η μακροχρόνια χορήγηση αντιβιοτικών, ωστόσο, σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα ερευνών, αντενδείκνυται.

Το American Heart Association συνιστά διατήρηση της στοματικής υγιεινής και προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών σε ασθενείς με ιστορικό βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας, μεταμόσχευσης καρδιάς, τεχνητές καρδιακές βαλβίδες ή συγγενείς ανωμαλίες της καρδιάς.

Θεραπεία

Η θεραπεία του ρευματικού πυρετού στοχεύει στον περιορισμό της φλεγμονής με αντιφλεγμονώδη φάρμακα όπως η ασπιρίνη και τα κορτικοστεροειδή. Σε ασθενείς με θετικές καλλιέργειες στρεπτόκοκκου πρέπει να χορηγούνται επίσης αντιβιοτικά.

Η ασπιρίνη είναι γενικά το φάρμακο επιλογής και πρέπει να χορηγείται σε υψηλές δόσεις.

Πρέπει, ωστόσο, οι ασθενείς να παρακολουθούνται για ανεπιθύμητες ενέργειες όπως η γαστρίτιδα και η δηλητηρίαση από σαλικυλικό. Στα παιδιά και τους εφήβους, η χρήση ασπιρίνης και των προϊόντων αυτής σχετίζεται με σύνδρομο Reye, μία σοβαρή και δυνητικά θανατηφόρο πάθηση. Οι κίνδυνοι, τα οφέλη και οι εναλλακτικές θεραπείες πρέπει πάντοτε να λαμβάνονται υπόψη πριν τη χορήγηση ασπιρίνης στα παιδιά και τους εφήβους. Στις ηλικίες αυτές μπορεί να χορηγηθεί ιβουπροφαίνη για το άλγος και τη δυσφορία και κορτικοστεροειδή για το μέτρια ή σοβαρή φλεγμονώδη αντίδραση.

Εμβόλιο

Σήμερα, δεν υπάρχει εμβόλιο για την πρόληψη της λοίμωξης από S. Pyogenes, αν και γίνονται έρευνες γι’ αυτό το σκοπό. Οι δυσκολίες στην ανάπτυξη του εμβολίου περιλαμβάνουν τη μεγάλη ποικιλομορφία των στελεχών του μικροβίου καθώς και τον περιορισμένο αριθμό εθελοντών για τις κλινικές δοκιμές.

Λοίμωξη

Στους ασθενείς με θετικές καλλιέργειες για το S. Pyogenes πρέπει να χορηγείται πενικιλλίνη, εφόσον δεν είναι αλλεργικοί σε αυτή. Η χρήση των αντιβιοτικών δεν επηρεάζει την εμφάνιση καρδιακών βλαβών κατά την εμφάνιση του ρευματικού πυρετού.

Πενικιλλίνη μακράς δράσης πρέπει να χορηγείται ενέσιμα μία φορά το μήνα για 5 χρόνια σε ασθενείς που έχουν παρουσιάσει ρευματικό πυρετό στο παρελθόν. Εφόσον δεν παρατηρούνται σημεία καρδίτιδας, η διάρκεια της θεραπείας μπορεί να φτάσει ακόμα και τα 40 χρόνια. Σε ορισμένους ασθενείς με ρευματικό πυρετό χορηγούνται αντιβιοτικά προληπτικά με σκοπό να αποφευχθεί μία πιθανή επανεμφάνιση της νόσου.

Φλεγμονή

Αν και τα κορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται συχνά στην αντιμετώπιση της νόσου, τα δεδομένα ερευνών αναφορικά με την αποτελεσματικότητά τους είναι περιορισμένα. Τα σαλικυλικά έχουν χρησιμότητα στην αντιμετώπιση του άλγους.

Τα στεροειδή χρησιμοποιούνται μόνο σε περιστατικά όπου υπάρχουν ήδη βλάβες στην καρδιά. Η χρήση των στεροειδών βοηθά στην πρόληψη μελλοντικών βλαβών.

Καρδιακή ανεπάρκεια

Ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν σημαντική καρδίτιδα που εκδηλώνεται ως συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Η κατάσταση αυτή αντιμετωπίζεται με τη συνήθη αγωγή της καρδιακής ανεπάρκειας: αναστολείς ACE, διουρητικά, β αποκλειστές και διγοξίνη. Σε αντίθεση με την τυπική καρδιακή ανεπάρκεια, η ρευματική καρδιακή ανεπάρκεια ανταποκρίνεται καλά στα κορτικοστεροειδή.