Το πεπτικό έλκος αποτελεί μία βλάβη στο τοίχωμα του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου. Σπανιότερα, το έλκος μπορεί να εμφανιστεί λίγο πάνω από το στόμαχο, στον οισοφάγο. Το έλκος αυτό λέγεται οισοφαγικό έλκος.

Ποια είναι τα συμπτώματα του πεπτικού έλκους;

Το συχνότερο σύμπτωμα είναι ένας αμβλύς ή καυστικός πόνος στο στόμαχο. Το άλγος αυτό μπορεί να εντοπίζεται σε οποιαδήποτε περιοχή μεταξύ του αφαλού και της ξιφοειδούς αποφύσεως. Ο πόνος συνήθως:

  • Εμφανίζεται όταν ο στόμαχος είναι άδειος (για παράδειγμα μεταξύ γευμάτων ή κατά τη διάρκεια της νύχτας).
  • Σταματά προσωρινά αν φάτε ή λάβετε αντιόξινα.
  • Διαρκεί για μερικά λεπτά ή ώρες.
  • Εμφανίζεται και υποχωρεί για ένα διάστημα ημερών, εβδομάδων ή μηνών.

Λιγότερο συχνά συμπτώματα περιλαμβάνουν:

  • Μετεωρισμό της κοιλίας
  • Ερυγές
  • Αίσθημα δυσφορίας στο στόμαχο
  • Μειωμένη όρεξη
  • Έμετο
  • Απώλεια βάρους

Ακόμα και αν τα συμπτώματά σας είναι ήπια, μπορεί να πάσχετε από πεπτικό έλκος επομένως πρέπει να επισκεφθείτε τον γιατρό σας. Χωρίς θεραπεία, το πεπτικό έλκος μπορεί να παρουσιάσει επιδείνωση.

Ποια είναι τα αίτια του πεπτικού έλκους;

Τα συχνότερα αίτια του πεπτικού έλκους περιλαμβάνουν:

  • Μακροχρόνια χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ), όπως η ασπιρίνη και η ιβουπροφένη.
  • Λοίμωξη με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Helicobacter pylori ή H Pylori).
  • Σπάνιους όγκους ή νεοπλάσματα στο στόμαχο, το δωδεκαδάκτυλο ή το πάγκρεας (σύνδρομο Zolliner-Ellison).

Πώς προκαλείται πεπτικό έλκος από τα ΜΣΑΦ;

Για να κατανοήσουμε πώς τα ΜΣΑΦ προκαλούν ένα πεπτικό έλκος, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε τη λειτουργία τους. Τα ΜΣΑΦ είναι αντιφλεγμονώδη φάρμακα που δρουν περιορίζοντας το άλγος, τον πυρετό, τη φλεγμονή και το οίδημα.

Ο οργανισμός έχει δύο ένζυμα που παράγουν ουσίες οι οποίες επάγουν το άλγος, τη φλεγμονή και τον πυρετό. Τα ΜΣΑΦ δρουν αποκλείοντας ή περιορίζοντας την παραγωγή των ενζύμων αυτών από τον οργανισμό. Ωστόσο, ένα από τα ένζυμα αυτά παράγει μία χημική ουσία που προστατεύει το τοίχωμα του στομάχου από το γαστρικό οξύ και βοηθά στον έλεγχο της αιμορραγίας. Όταν τα ΜΣΑΦ αποκλείουν ή περιορίζουν την ποσότητα του ενζύμου αυτού στον οργανισμό, αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης πεπτικών ελκών.

Πώς προκαλείται πεπτικό έλκος από το H. Pylori;

Το H. pylori είναι ένα βακτήριο ελικοειδούς σχήματος το οποίο προκαλεί βλάβες στο βλεννογόνο που προστατεύει το τοίχωμα του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Όταν το βλεννογόνο καταστραφεί, το γαστρικό οξύ μπορεί να έρθει σε επαφή με το πιο ευαίσθητο τοίχωμα του στομάχου. Το γαστρικό οξύ και το H. pylori μπορούν να προκαλέσουν ερεθισμό στο τοίχωμα του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου με αποτέλεσμα την εμφάνιση πεπτικού έλκους.

Πώς προκαλεί πεπετικό έλκος το σύνδρομο Zollinger-Ellison;

Το σύνδρομο Zollinger-Ellison είναι μία σπάνια διαταραχή που συνοδεύεται από εμφάνιση ενός η περισσοτέρων νεοπλασμάτων στο πάγκρεας και το δωδεκαδάκτυλο. Τα νεοπλάσματα αυτά απελευθερώνουν μεγάλες ποσότητες γαστρίνης, μίας ορμόνης που προκαλεί παραγωγή μεγάλων ποσοτήτων γαστρικού οξέος από το στόμαχο. Η αυξημένη ποσότητα γαστρικού οξέος προκαλεί σχηματισμό πεπτικών ελκών στο δωδεκαδάκτυλο και το λεπτό έντερο.

Πότε πρέπει να επισκεφθώ τον γιατρό;

Επικοινωνήστε άμεσα με τον γιατρό σας αν:

  • Παρουσιάσετε αίσθημα αδυναμίας ή λιποθυμίας.
  • Έχετε δύσπνοια.
  • Έχετε έμετο με αίμα ή με χρώμα που ομοιάζει το κατακάθι του καφέ.
  • Έχετε αίμα στα κόπρανα ή μελανά κόπρανα.
  • Παρουσιάσετε αιφνίδιο, έντονο κοιλιακό άλγος που δεν υποχωρεί.

Τα παραπάνω συμπτώματα αποτελούν ένδειξη ότι το πεπτικό έλκος έχει προκαλέσει σοβαρότερες επιπλοκές.

Πώς γίνεται η διάγνωση του πεπτικού έλκους;

Για τη διάγνωση, ο γιατρός θα χρησιμοποιήσει πληροφορίες από το ιατρικό ιστορικό, τη φυσική εξέταση αλλά και άλλες εξετάσεις. Η παρουσία ενός έλκους μπορεί να διαπιστωθεί είτε με μία ενδοσκόπηση του στομάχου ή με μία ακτινογραφία.

Ιατρικό ιστορικό

Για τη διάγνωση ενός πεπτικού έλκους, ο γιατρός θα σας ρωτήσει σχετικά με το ατομικό σας ιστορικό, τα συμπτώματα και τα φάρμακα που παίρνετε. Βεβαιωθείτε ότι θα τον ενημερώσετε για τα φάρμακα που λαμβάνονται χωρίς συνταγή, ιδιαίτερα τα ΜΣΑΦ, όπως:

  • Η ασπιρίνη
  • Η ιβουπροφένη
  • Η ναπροξένη
Φυσική εξέταση

Η φυσική εξέταση βοηθά το γιατρό να διαγνώσει ένα πεπτικό έλκος. Κατά τη φυσική εξέταση ο γιατρός:

  • Εξετάζει την κοιλία για μετεωρισμό.
  • Ακροάζεται την κοιλία με ένα στηθοσκόπιο.
  • Επικρούει την κοιλία για να ελέγξει για ευαισθησία ή άλγος.
Εργαστηριακές εξετάσεις

Για να διαπιστώσει αν έχετε λοίμωξη από H. Pylori ο γιατρός θα ζητήσει τις παρακάτω εξετάσεις:

  • Εξετάσεις αίματος: Ο γιατρός ή μία νοσοκόμα θα λάβει ένα δείγμα αίματος. Αυτό στη συνέχεια χρησιμοποιείται για να διαπιστωθεί η παρουσία διαφόρων παθήσεων ή λοιμώξεων.
  • Δοκιμασία αναπνοής ουρίας: Για την εξέταση αυτή, θα χρειαστεί να πιείτε ένα υγρό που περιέχει ουρία, μία ουσία που παράγεται όταν ο οργανισμό διασπά τις πρωτεΐνες. Αν έχετε H. pylori, τα βακτήρια θα μετατρέψουν την ουρία σε διοξείδιο του άνθρακα. Το διοξείδιο του άνθρακα βρίσκεται φυσιολογικά στην αναπνοή σας κατά την εκπνοή. Ο γιατρός θα λάβει ένα δείγμα από τον αέρα που εκπνέετε και θα το αποστείλει σε ένα εργαστήριο για έλεγχο. Αν σε αυτό περιέχεται μεγαλύτερη ποσότητα διοξειδίου του άνθρακα από το φυσιολογικό, κατά πάσα πιθανότητα έχετε H. Pylori στο στόμαχο ή το λεπτό έντερο.
  • Εξετάσεις κοπράνων: Σε ορισμένες περιπτώσει ς, ο γιατρός θα σας ζητήσει ένα δείγμα κοπράνων το οποίο θα αποστείλει σε ένα εργαστήριο για έλεγχο. Στο δείγμα κοπράνων μπορεί να ανιχνευθεί η παρουσία του H. pylori.
Ενδοσκόπηση και βιοψία ανώτερου πεπτικού

Κατά την ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού, ένας γαστρεντερολόγος, χειρουργός ή άλλος γιατρός χρησιμοποιεί ένα ενδοσκόπιο για να εξετάσει το ανώτερο μέρος του γαστρεντερικού σωλήνα. Η εξέταση αυτή γίνεται στο νοσοκομείο.

Αρχικά θα σας χορηγηθεί ένα κατασταλτικό ενδοφλεβίως. Αυτό βοηθά να παραμείνετε χαλαροί και άνετοι κατά την εξέταση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η εξέταση μπορεί να γίνει χωρίς καταστολή. Θα χρησιμοποιηθεί επίσης ένα αναισθητικό σε μορφή γαργάρας ή σπρέι. Ο γιατρός θα εισάγει το ενδοσκόπιο στον οισοφάγο σας και στη συνέχεια στο στόμαχο και το δωδεκαδάκτυλο. Η μικρή κάμερα που βρίσκεται στην κορυφή του ενδοσκοπίου επιτρέπει στο γιατρό να εξετάσει προσεκτικά το τοίχωμα του ανώτερου πεπτικού. Το ενδοσκόπιο απελευθερώνει επίσης αέρα στο στόμαχο και το δωδεκαδάκτυλο βελτιώνοντας έτσι την ευκρίνεια.

Ο γιατρός μπορεί να λάβει επίσης ένα μικρό δείγμα από το τοίχωμα του οισοφάγου για να κάνει βιοψία. Το δείγμα αυτό στη συνέχεια εξετάζεται στο εργαστήριο.

Ακτινολογικός έλεγχος μετά από βαριούχο γεύμα

Η εξέταση αυτή ελέγχει τη δομή του ανώτερου τμήματος του γαστρεντερικού σωλήνα. Η εξέταση αυτή γίνεται από έναν ακτινολόγο. Στη συνέχεια ένας ραδιολόγος αναλύει τις απεικονίσεις. Για την εξέταση δεν χρειάζεται αναισθησία. Ο γιατρός θα σας ενημερώσει πώς να προετοιμαστείτε για την εξέταση καθώς και πότε πρέπει να σταματήσετε να τρώτε και να πίνετε.

Για την εξέταση θα χρειαστεί να πιείτε βάριο, ένα υγρό που επικαλύπτει τον οισοφάγο, το στόμαχο και το λεπτό έντερο, επιτρέποντας καλύτερη απεικόνιση των οργάνων αυτών στην ακτινογραφία.

Μπορεί να έχετε μετεωρισμό και ναυτία για λίγες ώρες μετά την εξέταση. Για μερικές ημέρες μπορεί επίσης να έχετε λευκά ή ανοιχτόχρωμα κόπρανα από το βάριο. Ο γιατρός θα σας ενημερώσει τι μπορείτε να φάτε μετά την εξέταση.

Αξονική τομογραφία

Η αξονική τομογραφία χρησιμοποιεί ένα συνδυασμό ακτίνων Χ και υπολογιστή για να δημιουργήσει απεικονίσεις. Για την αξονική τομογραφία θα χρειαστεί να πιείτε ένα διάλυμα ή να χορηγηθεί ενεσίμως ένα σκαγραφικό, μία ειδική χρωστική που επιτρέπει καλύτερη απεικόνιση. Η εξέταση γίνεται στο νοσοκομείο. Δεν χρειάζεται αναισθησία.

Η αξονική τομογραφία μπορεί να ανιχνεύσει διάτρηση στο τοίχωμα του στομάχου ή του λεπτού εντέρου που έχει προκληθεί από το πεπτικό έλκος.

Θεραπεία του πεπτικού έλκους

Υπάρχουν διάφορα είδη φαρμάκων που μπορεί να χορηγηθούν για την αντιμετώπιση των πεπτικών ελκών. Ο γιατρός επιλέγει συνήθως το κατάλληλο φάρμακο ανάλογα με τα αίτια του έλκους.

Πώς αντιμετωπίζεται το πεπτικό έλκος που έχει προκληθεί από ΜΣΑΦ;

Αν το πεπτικό έλκος έχει προκληθεί από τη χρήση ΜΣΑΦ και δεν συνυπάρχει λοίμωξη από H. Pylori ο γιατρός θα σας συστήσει:

  • Να σταματήσετε τη λήψη του ΜΣΑΦ.
  • Να περιορίσετε την ποσότητα ΜΣΑΦ που λαμβάνετε.
  • Να αλλάξετε το ΜΣΑΦ με ένα άλλο φάρμακο που δεν προκαλεί πεπτικά έλκη.

Ο γιατρός μπορεί να σας χορηγήσει επίσης φάρμακα για τον περιορισμό της οξύτητας του στομάχου ή την επικάλυψη και προστασία των πεπτικών ελκών. Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs), οι αποκλειστές υποδοχέων ισταμίνης και τα προστατευικά μπορούν να βοηθήσουν στην ανακούφιση από τον πόνο και τη θεραπεία του έλκους.

Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs)

Τα PPIs περιορίζουν την ποσότητα του γαστρικού οξέος προστατεύοντας έτσι το τοίχωμα του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Αν και δεν μπορούν να καταστρέψουν το H. pylori, βοηθούν στην αντιμετώπιση της λοίμωξης από αυτό.

Τα PPIs περιλαμβάνουν:

  • Η Εσομεπραζόλη
  • Η Δεξλανσοπραζόλη
  • Η Λανσοπραζόλη
  • Η Ομεπραζόλη
  • Η Παντοπραζόλη
  • Η Ραβεπραζόλη
Αποκλειστές υποδοχέων ισταμίνης

Τα φάρμακα αυτά ανταγωνίζονται την ισταμίνη καταλαμβάνοντας τους H2-υποδοχείς της. Η ισταμίνη είναι μία ουσία που επάγει την έκκριση του γαστρικού οξέος. Φάρμακα αυτής της κατηγορίας είναι:

  • Η Σιμετιδίνη
  • Η Φαμοτιδίνη
  • Η Ρανιτιδίνη
  • Η Νιζατιδίνη
Προστατευτικά

Τα φάρμακα αυτά καλύπτουν τα έλκη προστατεύοντάς τα από το γαστρικό οξύ και τα ένζυμα διευκολύνοντας έτσι την επούλωσή τους. Για τα πεπτικά έλκη το φάρμακο που χορηγείται συχνότερα είναι η σουκραλφάτη.

Ενημερώστε τον γιατρό σας αν τα φάρμακα σάς προκαλούν αίσθημα αδιαθεσίας, ίλιγγο, διάρροια ή κεφαλαλγία.

Η διακοπή του καπνίσματος και η αποφυγή του αλκοόλ βοηθούν επίσης στην αντιμετώπιση των πεπτικών ελκών.

Ποια είναι η αντιμετώπιση στους ασθενείς που πρέπει να λαμβάνουν ΜΣΑΦ;

Αν λαμβάνετε ΜΣΑΦ για άλλες παθήσεις, όπως η αρθρίτιδα, πρέπει να μιλήσετε με τον γιατρό σας σχετικά με τα οφέλη και τους κινδύνους από τα ΜΣΑΦ. Αυτός θα σας συμβουλεύσει επίσης πώς να συνεχίσετε τη λήψη των ΜΣΑΦ μετά την αποδρομή των συμπτωμάτων του πεπτικού έλκους. Μπορεί να σας χορηγήσει επίσης μισοπροσοτόλη προληπτικά.

Ενημερώστε τον γιατρό σας για όλα τα φάρμακα που λαμβάνετε κατά τη λήψη του ιστορικού. Αυτός στη συνέχεια θα αποφασίσει αν μπορείτε να συνεχίσετε τη λήψη των ΜΣΑΦ ή πρέπει να τα αντικαταστήσετε με κάποιο άλλο φάρμακο. Σε κάθε περίπτωση, ο γιατρός μπορεί να χορηγήσει επίσης αναστολείς αντλίας πρωτονίων ή αποκλειστές υποδοχέων ισταμίνης για να προστατεύσει το τοίχωμα του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου.

Αν πρέπει να πάρετε ΜΣΑΦ μπορείτε να περιορίσετε την πιθανότητα επανεμφάνισης πεπτικού έλκους:

  • Λαμβάνοντας το ΜΣΑΦ με το γεύμα.
  • Χρησιμοποιώντας τη μικρότερη δυνατή δόση.
  • Διακόπτοντας το κάπνισμα.
  • Αποφεύγοντας το αλκοόλ.

Πώς αντιμετωπίζεται το πεπτικό έλκος που έχει προκληθεί από ΜΣΑΦ όταν συνυπάρχει λοίμωξη από H. Pylori;

Στην περίπτωση αυτή, ο γιατρός θα χορηγήσει αναστολείς αντλίας πρωτονίων ή αποκλειστές υποδοχέων ισταμίνης σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα, όπως αντιβιοτικά ή αντιόξινα.

Τα αντιβιοτικά που χορηγούνται διαφέρουν ανάλογα με τη χώρα καθώς το H. pylori έχει ανθεκτικότητα σε διαφορετικά αντιβιοτικά. Τα αντιβιοτικά μπορούν να αντιμετωπίσουν το πεπτικό έλκος που προκαλείται από H. pylori ωστόσο η απομάκρυνση του βακτηρίου δεν είναι τόσο εύκολη. Ακολουθήστε κατά γράμμα την αγωγή του γιατρού και ολοκληρώστε την ακόμα και αν ο πόνος από το έλκος έχει παρέλθει.

Τα αντιόξινα μπορεί να ανακουφίσουν προσωρινά από τον πόνο ενός πεπτικού έλκους, ωστόσο δεν θα καταστρέψουν το βακτήριο. Αν λαμβάνετε ήδη αντιβιοτικά, συμβουλευτείτε τον γιατρό σας καθώς τα αντιόξινα μπορεί να επηρεάσουν την αποτελεσματικότητα των αντιβιοτικών.

Πώς αντιμετωπίζεται το πεπτικό έλκος που προκαλείται από H. Pylori;

Για την αντιμετώπιση της λοίμωξης αυτής χορηγείται τριπλό, τετραπλό ή διαδοχικό σχήμα αντιβιοτικής θεραπείας.

Η τριπλή αγωγή περιλαμβάνει τη χορήγηση κλαριθρομυκίνης με μετρονιδαζόλη ή αμοξικιλλίνη σε συνδυασμό με έναν αναστολέα αντλίας πρωτονίων για 7-14 ημέρες.

Η τετραπλή αγωγή περιλαμβάνει έναν αναστολέα αντλίας πρωτονίων, ένα φάρμακο της κατηγορίας bismuth subsalicylate, τετρακυκλίνη και μετρονιδαζόλη. Το σχήμα αυτό χορηγείται σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν αμοξικιλλίνη λόγω αλλεργίας στην πενικιλλίνη, έχουν λάβει ένα μακρολιδικό αντιβιοτικό, όπως η κλαριθρομυκίνη ή η λοίμωξη με H. Pylori παραμένει μετά τη θεραπεία με τριπλή αγωγή.

Η διαδοχική αγωγή παριλαμβάνει χορήγηση ενός αναστολέα αντλίας πρωτονίων και αμοξικιλλίνης για 5 ημέρες. Τις επόμενες 5 ημέρες χορηγείται αναστολέας αντλίας πρωτονίων, κλαριθρομυκίνη και τινιδαζόλη.

Τα παραπάνω θεραπευτικά σχήματα μπορεί να προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες όπως:

  • Ναυτία
  • Διαταραχή της γεύσης
  • Σκουρόχρωμα κόπρανα
  • Διάρροια
  • Κεφαλαλγία
  • Παροδική ερυθρότητα του δέρματος κατά την κατανάλωση αλκοόλ
  • Κολπικές μυκητιάσεις

Σε περίπτωση που οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι έντονες, επικοινωνήστε με τον γιατρό σας για να αντικαταστήσει κάποια από τα φάρμακα.

Υπάρχει περίπτωση το πεπτικό έλκος να μην θεραπευτεί με την αγωγή;

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η φαρμακευτική αγωγή θα αντιμετωπίσει επιτυχώς το πεπτικό έλκος. Ωστόσο, αν το έλκος έχει προκληθεί από λοίμωξη με H. pylori είναι ιδιαίτερα σημαντικό να λάβετε το σύνολο της αγωγής που σας έχει συστήσει ο γιατρός.

Μετά το πέρας της φαρμακευτικής αγωγής ο γιατρός μπορεί να κάνει μία νέα εξέταση αναπνοής ή κοπράνων για να βεβαιωθεί ότι η λοίμωξη από το H. Pylori έχει αντιμετωπιστεί. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα βακτήρια του H. pylori μπορεί να παραμείνουν ακόμα και μετά την ολοκλήρωση της φαρμακευτικής αγωγής. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να υπάρχει επανεμφάνιση του πεπτικού έλκους ή, σπανιότερα, να εμφανιστεί καρκίνος του στομάχου. Ο γιατρός μπορεί να χορηγήσει άλλα αντιβιοτικά για να αντιμετωπίσει τη λοίμωξη.

Μπορεί να επανεμφανιστεί ένα πεπτικό έλκος;

Ναι. Αν καπνίζετε ή λαμβάνετε ΜΣΑΦ υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να επανεμφανιστούν πεπτικά έλκη. Αν είναι απαραίτητο να λάβετε ΜΣΑΦ ο γιατρός σας μπορεί να τα αντικαταστήσει με ένα άλλο φάρμακο ή να προσθέσει στην αγωγή σας φάρμακα για την πρόληψη του έλκους. Το πεπτικό έλκος μπορεί να εμφανιστεί ακόμα και αν έχετε λάβει την κατάλληλη προληπτική αγωγή.

Πώς μπορεί να προληφθεί ένα πεπτικό έλκος;

Για την πρόληψη των πεπτικών έλκών που προκαλούνται από ΜΣΑΦ, ρωτήστε τον γιατρό σας αν πρέπει να:

  • Σταματήσετε τη λήψη των ΜΣΑΦ
  • Παίρνετε τα ΜΣΑΦ μαζί με το γεύμα
  • Λαμβάνετε μικρότερη δόση των ΜΣΑΦ
  • Πάρετε φάρμακα για να προστατεύσετε το στόμαχο και το δωδεκαδάκτυλο κατά τη λήψη των ΜΣΑΦ
  • Τα αντικαταστήσετε με ένα φάρμακο που δεν προκαλεί πεπτικά έλκη

Για την πρόληψη των πεπτικών ελκών που προκαλούνται από το H. Pylori, ο γιατρός μπορεί να σας συστήσει να αποφύγετε το αλκοόλ.

Μπορεί η διατροφή να βοηθήσει στην πρόληψη των πεπτικών ελκών;

Δεν υπάρχουν στοιχεία που να δείχνουν ότι η διατροφή μπορεί να προκαλέσει ή να βοηθήσει στην πρόληψη των πεπτικών ελκών. Πριν την ευρεία χρήση των φαρμάκων που περιορίζουν το γαστρικό οξύ, το γάλα χρησιμοποιούταν για την αντιμετώπιση των πεπτικών ελκών. Ωστόσο, σήμερα το γάλα δεν θεωρείται επαρκής θεραπεία.

Το αλκοόλ και το κάπνισμα συμβάλουν στην εμφάνιση ελκών και πρέπει να αποφεύγονται.

Βιβλιογραφία: NIH National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases