Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι μία αυτοάνοση πάθηση υπερπηκτικότητας που προκαλείται από αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο επάγει το σχηματισμό θρόμβων (θρόμβωση) τόσο στις αρτηρίες όσο και στις φλέβες. Μπορεί επίσης να προκαλέσει επιπλοκές στην κύηση όπως αποβολή, ενδομήτριο θάνατο, πρόωρο τοκετό ή σοβαρή προεκλαμψία. Τα διαγνωστικά κριτήρια του συνδρόμου απαιτούν την παρουσία ενός κλινικού συμβάντος (π.χ. θρόμβωσης ή επιπλοκής της κύησης) και δύο εξετάσεις αντισωμάτων στο αίμα με διαφορά τουλάχιστον 3 μηνών στις οποίες έχουν ανευρεθεί αντισώματα έναντι της β2-γλυκοπρωτεΐνης I, αντικαρδιολιπινικά αντισώματα ή αντιπηκτικό του λύκου.

Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο μπορεί να είναι πρωτοπαθές ή δευτεροπαθές. Το πρωτοπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο εμφανίζεται χωρίς κάποια άλλη σχετιζόμενη νόσο. Το δευτεροπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο συνυπάρχει με κάποια άλλη αυτοάνοση νόσο, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ). Σε σπάνιες περιπτώσεις, το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο μπορεί να οδηγήσει ταχέως σε ανεπάρκεια οργάνων λόγω γενικευμένης θρόμβωσης. Αυτό λέγεται καταστροφικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (CAPS ή σύνδρομο Anderson) και σχετίζεται με υψηλά ποσοστά θνησιμότητας.

Οι ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο συχνά χρειάζονται θεραπεία με αντιπηκτικά φάρμακα, όπως η ηπαρίνη, με σκοπό να μειωθεί ο κίνδυνος θρομβώσεων και οι επιπλοκές της εγκυμοσύνης. Η βαρφαρίνη και η κουμαδίνη αποτελούν εναλλακτικές επιλογές της ηπαρίνης, ωστόσο δεν πρέπει να χορηγούνται κατά την εγκυμοσύνη καθώς μπορούν να διέλθουν μέσω του πλακούντα.

Σημεία και Συμπτώματα

Η παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων η οποία δεν συνοδεύεται από θρομβώσεις ή επιπλοκές της κύησης δεν αρκεί για να τεθεί η διάγνωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου.

Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο μπορεί να προκαλέσει αρτηριακούς ή φλεβικούς θρόμβους σε οποιοδήποτε οργανικό σύστημα. Όπως προαναφέρθηκε, μπορεί επίσης να προκαλέσει επιπλοκές στην κύηση. Στους ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, οι δύο συχνότερες εκδηλώσεις είναι η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση στα κάτω άκρα και το εγκεφαλικό επεισόδιο.  Στις εγκύους, η νόσος αυξάνει τον κίνδυνο αποβολών, έκτοπης κύησης ή προώρου τοκετού. Οι επιπλοκές αυτές είναι συνήθως αποτέλεσμα μειωμένης αιμάτωσης του πλακούντα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο μπορεί να αποτελεί την κύρια αιτία νοητικής ή σωματικής καθυστέρησης στην ανάπτυξη λόγω αναστολής της διαφοροποίησης των τροφοβλαστών. Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο ενοχοποιείται επίσης για τις περισσότερες αποβολές στο 2ο και το 3ο τρίμηνο σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

Άλλα συμπτώματα, που ωστόσο δεν αποτελούν κριτήρια για τη διάγνωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου είναι τα χαμηλά επίπεδα αιμοπεταλίων, οι διαταραχές των καρδιακών βαλβίδων και η δικτυωτή πελλίωση. Το αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα έχουν σχετιστεί επίσης με κεφαλαλγία, ημικρανία και ταλαντοψία. Ορισμένες έρευνες έχουν ανιχνεύσει επίσης αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα στο αίμα ασθενών με ψυχιατρικά συμπτώματα.

Ελάχιστοι ασθενείς με πρωτοπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο εμφανίζουν μελλοντικά ΣΕΛ.

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου περιλαμβάνουν:

Για το πρωτοπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

  • Γενετικός δείκτης HLA-DR7

Για το δευτεροπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Υπάρχει επίσης αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας των επινεφριδίων που μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο Waterhouse-Friderichsen.

Παθογένεια

Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι μία αυτοάνοση νόσος κατά την οποία «αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα» στοχεύουν πρωτεΐνες που δεσμεύονται σε ανιονικά φωσφολιπίδια στις πλασματικές μεμβράνες. Όπως οι περισσότερες αυτοάνοσες νόσοι, είναι συχνότερο στις γυναίκες παρά στους άντρες. Τα ακριβή αίτια του συνδρόμου είναι άγνωστα, ωστόσο είναι προφανές ότι υπάρχει ενεργοποίηση του συστήματος της πηκτικότητας. Κλινικώς σημαντικά αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα έχουν σχετιστεί με θρόμβωση και αγγειακή νόσο. Το σύνδρομο, όπως προαναφέρθηκε, μπορεί να διαχωριστεί σε πρωτοπαθές και δευτεροπαθές.

Τα αντισώματα που στοχεύουν την απολιποπρωτεΐνη H και ορισμένα αντι-καρδιολιπινικά αντισώματα δεσμεύονται στην απολιποπρωτεΐνη H και αναστέλλουν έτσι την πρωτείνη C, μία γλυκοπρωτεΐνη με ρυθμιστική δράση στον κοινό μηχανισμό της πήξης.

Τα αντιπηκτικά αντισώματα του λύκου δεσμεύονται στην προθρμοβίνη, αυξάνοντας έτσι τη διάσπασή της προς την ενεργή της μορφή, τη θρομβίνη.

Στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο υπάρχουν επίσης αντισώματα που προσδέονται στην πρωτεΐνη S, που αποτελεί συμπαράγοντα της πρωτεΐνης C. Επομένως τα αντισώματα που στοχεύουν την πρωτεΐνη S μειώνουν τη δραστικότητα της πρωτεΐνης C.

Η αννεξίνη Α5 δημιουργεί μία ασπίδα γύρω από τα αρνητικά φορτισμένα μόρια φωσφολιπιδίων, περιορίζοντας έτσι την διαθεσιμότητά τους για την πήξη. Επομένως, τα αντισώματα που στοχεύουν την αννεξίνη Α5 αυξάνουν τα βήματα της πήξης που εξαρτώνται από τα φωσφολιπίδια.

Τα αντιπηκτικά αντισώματα του λύκου είναι αυτά που σχετίζονται περισσότερο με τις θρομβώσεις. Τα αντισώματα που στοχεύουν την β2-γλυκοπρωτεΐνη 1 σχετίζονται περισσότερο με τη θρόμβωση σε σχέση με αυτά που στοχεύουν την προθρομβίνη. Τα αντικαρδιολιπινικά αντισώματα μπορούν να προκαλέσουν θρόμβωση σε μέτριους ή υψηλούς τίτλους (>40 GPLU ή MPLU). Οι ασθενείς με αντιπηκτικά αντισώματα του λύκου και μέτριο/υψηλό τίτλο αντικαρδιολιπινικών αντισωμάτων διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο θρομβώσεων.

Ο αυξημένος κίνδυνος αποβολών, περιορισμένης ενδομήτριας ανάπτυξης και προώρων τοκετών λόγω των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων, περιλαμβάνει μειωμένη βιωσιμότητα των τροφοβλαστών, καθώς και διαταραχές στην παραγωγή ορμονών και σηματοδοτικών μορίων που παράγονται από αυτούς.

Διάγνωση

Τα κριτήρια για τη διάγνωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου απαιτούν παρουσία τουλάχιστον ενός κλινικού συμβάματος (είτε αγγειακή θρόμβωση είτε κάποια επιπλοκή της κύησης) σε συνδυασμό με ανεύρεση αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων. Τα κριτήρια ταξινόμησης Sapporo για το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, αντικαταστάθηκαν από τα κριτήρια του Sydney το 2006. Βάσει των τελευταίων, η διάγνωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου απαιτεί μία κλινική και μία εργαστηριακή εκδήλωση:

Κλινικές εκδηλώσεις
  • Ένα καταγεγραμένο επεισόδιο αρτηριακής, φλεβικής ή θρόμβωσης μικρών αγγείων σε οποιοδήποτε ιστό ή όργανο με αντικειμενικά κριτήρια και χωρίς παρουσία φλεγμονής στο αγγειακό τοίχωμα.
  • Ένας ή περισσότεροι θάνατοι ενός μορφολογικά φυσιολογικού εμβρύου μετά την 10η εβδομάδα της κύησης ή/και 3 ή περισσότερες αγνώστου αιτιολογίας αποβολές πριν την 10η εβδομάδα της κύησης (χωρίς να υπάρχουν ανατομικές ή ορμονικές ανωμαλίες στη μητέρα ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες στη μητέρα ή τον πατέρα) ή τουλάχιστον ένας πρόωρος τοκετός ενός φυσιολογικού μορφολογικά εμβρύου πριν την 34η εβδομάδα της κύησης λόγω εκλαμψίας ή σοβαρής προεκλαμψίας.
Εργαστηριακά ευρήματα
  • Αντι-καρδιολιπινικά αντισώματα IgG ή/και IgM (μέτριος ή υψηλός τίτλος) υπολογισμένα με ELISA σε δύο διαφορετικές μετρήσεις με διαφορά τουλάχιστον 12 εβδομάδων.
  • Αντισώματα IgG ή/και IgM για τη β2 γλυκοπρωτεΐνη Ι (μέτριος ή υψηλός τίτλος) υπολογισμένα με ELISA σε δύο διαφορετικές μετρήσεις με διαφορά τουλάχιστον 12 εβδομάδων.
  • Αντιπηκτικά αντισώματα του λύκου σε δύο διαφορετικές μετρήσεις με διαφορά τουλάχιστον 12 εβδομάδων.

Υπάρχουν τρεις μορφές του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου:

  • Το πρωτοπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (απουσία συννοσηρότητας)
  • Το δευτεροπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (με προϋπάρχουσα αυτοάνοση νόσο, συνήθως συστηματικό ερυθηματώδη λύκο)
  • Το καταστροφικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων με φραγή των μικρών αγγείων)

Η εξέταση VLDR, που ανιχνεύει αντισώματα για τη σύφιλη, μπορεί να δώσει ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, ωστόσο η πιο ειδική εξέταση για τη σύφιλη, η FTA-Abs, που χρησιμοποιεί ανασυνδυασμένα αντιγόνα, δεν θα έχει ψευδώς θετικά αποτελέσματα.

Θεραπεία

Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο αντιμετωπίζεται, συχνά, με χορήγηση ασπιρίνης με σκοπό να ανασταλεί η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων ή/και βαρφαρίνη σαν αντιπηκτικό. Ο στόχος της προφυλακτικής αγωγής με βαρφαρίνη είναι να διατηρηθούν τα επίπεδα της INR του ασθενούς μεταξύ 2.0 και 3.0. Η βαρφαρίνη δεν χορηγείται σε ασθενείς που δεν έχουν συμπτώματα θρόμβωσης.

Η αντιπητική αγωγή βοηθά στην πρόληψη των αποβολών στις εγκύους. Κατά την εγκυμοσύνη, χορηγείται ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σε συνδυασμό με χαμηλές δόσεις ασπιρίνης. Η βαρφαρίνη αποφεύγεται λόγω της τερατογενετικής δράσης της. Οι γυναίκες με επαναλαμβανόμενα επεισόδια αποβολών, πρέπει να λαμβάνουν ασπιρίνη και χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη μόλις ξεκινήσουν μία νέα εγκυμοσύνη. Στις περιπτώσεις αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου που επιμένει, χρειάζεται να γίνει πλασμαφαίρεση.

Πρόγνωση

Η μακροχρόνια πρόγνωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου καθορίζεται κυρίως από τις υποτροπές της θρόμβωσης οι οποίες εμφανίζονται στο 29% των ασθενών, ακόμα και αν αυτοί λαμβάνουν αντιθρομβωτική αγωγή.